La formación de especialistas en Ciego de Ávila desde hace rato es el “talón de Aquiles” de la asistencia médica. Menos médicos y más morbilidad definen una línea peligrosa.
Si no fuera porque está en juego la vida, pudiéramos hablar del déficit de especialistas como un fenómeno transitorio, derivado de casi tres años atípicos, en los que la COVID-19 nos llevó al extremo. No es menos cierto; sin embargo, el asunto tiene raíces más profundas y ha sido cíclico en la provincia de Ciego de Ávila en los últimos años.
En algún punto del camino la lógica se ha invertido: son menos los que se forman como especialistas de la Atención Secundaria de Salud y más los que, por diversas causas, abandonan de manera temporal o definitiva el sector. En aquellas ramas consideradas básicas (Medicina Interna, Pediatría, Ginecobstetricia, y Medicina Intensiva y Emergencia), al recaer sobre ellas casi un 80 por ciento de la asistencia médica, el problema es complejo por partida doble.
Lo saben en la Universidad de Ciencias Médicas, donde la metodóloga de la Dirección de Posgrado, Omarys Loyola Cabrera, lleva a punta de lápiz las bajas temporales y definitivas de la residencia, que al cierre de 2021 sumaron 146.
Con este dato se redondean las preocupaciones que hoy mantienen en vilo a la asistencia médica, las cuales alcanzan su clímax cuando hablamos de las limitaciones materiales y de las subjetividades que rodean al gremio, partes indisolubles de ese centro neurálgico por el que transita hoy el sector de la Salud en el territorio. Cambiar para bien es una urgencia que debe catalizar todos los procesos.
De las ramas al tronco
Para la doctora Liliana Duménigo la Ginecobstetricia era la especialidad que nunca estudiaría, pero el primer día de su rotación por este servicio como estudiante, el doctor Buchillón le habló “tan lindo y tan bien” que cambió de idea. Se enamoró. Desde entonces han pasado años y, si todo sale bien, en diciembre pasará de residente a especialista y podrá colgar otro título en la pared.
La anécdota no es fortuita; la trae a colación para señalar que la desmotivación horada y se acrecienta, porque la sobrecarga les impide, muchas veces, incentivar la vocación en los más jóvenes.
“Ginecobstetricia se reorganiza para bien con un nuevo jefe del servicio en el Hospital Provincial General Docente Doctor Antonio Luaces Iraola, sin embargo, han sido años duros y de mucho esfuerzo. Ante la carga asistencial, la docencia queda relegada. Los muchachos que rotan por la sala y comprueban la presión con la que trabajamos no quieren regresar”.
A esto habría que agregar los retrasos en los planes de estudio, los cuales también han hecho mella en la Ginecobstetricia, rama en la que las intervenciones quirúrgicas tienen un peso importante. Liliana tiene ya en su haber las 10 histerectomías establecidas para el tercer año, aunque no es la norma para muchos de sus compañeros y se avanza a un paso más lento.
En este contexto, las guardias médicas están programadas al límite, cada 72 horas, que terminan siendo al cuarto día, pues cumplir protocolos implica, por ejemplo, tres profesionales en el centro para decidir si se realiza o no una cesárea.
Son invariables los pases de visita, el seguimiento minucioso a las embarazadas, las consultas externas, el salón de Parto y Cesárea, y los casos ginecológicos, estos últimos circunscriptos, ahora, a las urgencias médicas. No es poco.
Según un informe presentado por el Grupo de Posgrado al consejo de dirección del Luaces Iraola, con fecha junio de 2022, son 29 los residentes que cursan allí especialidades ligadas al Programa Materno Infantil (PAMI), vitales para garantizar la calidad de la atención en una provincia que, en 2021, coronó el récord negativo de la mayor tasa de mortalidad infantil del país.
Desde la oficina del doctor Serafín Noa Cordero, subdirector docente en esta institución, hasta la Dirección Provincial de Salud saben que este número no suple las necesidades, más si tenemos en cuenta el alto porcentaje de abandono del régimen de residencia. Así lo refleja el informe: de un total de 39 bajas, 15 entre temporales y definitivas, se corresponden con las ramas del PAMI, al cierre del mes de junio.
Tampoco son menores algunas causas que el propio Noa Cordero expone: “En algunos momentos, determinadas decisiones administrativas o de formación han tenido efectos contraproducentes y han influido en las deserciones”. A esto se suma el envejecimiento del claustro y la sobrecarga derivada de asumir tareas docentes y asistenciales.
Pareciera que el camino comienza a despejarse, cuando la vice rectora académica de la Universidad de Ciencias Médicas, Mirta Elena Rodríguez Rojas, se refiere a cierta recuperación de los indicadores de ingreso en las ramas básicas, gracias a un trabajo realizado desde los primeros años con la oferta de ayudantías, aun cuando no se completan el ciento por ciento de las plazas.
“De forma excepcional, debido a la situación epidemiológica, también, se aprobó una modalidad diferente de internado vertical. Los estudiantes cursan el internado rotatorio y, a su vez, tienen otorgada su especialidad con un plan de actividades que, desde dicho internado, según corresponda a cada rotación, las llevan a cabo”.
Cada una de estas medidas busca lograr lo que hasta ahora no ha sucedido de manera natural: cubrir las necesidades asistenciales con holgura. Pero este empeño tiene curvas para bordear y cuestas por subir.
¿Consultas vacías?
La doctora Nilka Pita Alemán, directora provincial de Salud, es categórica cuando dice que el déficit de médicos no ha obligado a cerrar ninguna consulta, aunque sí se han extendido los plazos para la proyección comunitaria y se ha apretado la rotación de las guardias médicas.
“La proyección comunitaria la garantizamos en función de la cantidad de profesionales disponibles. Si no hay suficientes para dejar en los hospitales y mover, a su vez, a los diferentes municipios, no la hacemos. Entonces, el paciente debe venir a los policlínicos de Especialidades establecidos en ambas instituciones, aunque lo ideal es acercar el servicio. En vacaciones o el fin de año esta situación es más difícil”.
No obstante, Cuerpo de Guardia sigue siendo zona caliente en los dos hospitales provinciales, ya sea por la cantidad de urgencias y emergencias médicas, o por el número de pacientes que, al menor síntoma o problema, obvian las estructuras de la Atención Primaria de Salud. El tema no es nuevo.
Lo que sí ha sido más aciago es el completamiento de las consultas de Medicina o la Sala de Observaciones, con el correspondiente profesional de la Medicina Interna. “Mucha morbilidad y pocos médicos”, por ahí va la explicación de la doctora Livania Lozano Lezcano, jefa del Servicio de Urgencia del hospital de Ciego de Ávila, cuando INVASOR la interpela.
La jefa del Servicio de Terapia Intensiva, Taimí Hernández Peláez, también sopesa los efectos negativos de tener pocos recursos humanos activos.
“Se suponía graduáramos seis residentes al final de 2022, mas serán solo cuatro. Nos quedan dos en formación y este año no entró ninguno. Esta es una especialidad difícil, un intensivista no se forma en un día”.
La atención a pacientes graves y críticos es compleja y demanda seguimiento constante
Incluso, el asunto tiene aquí su plus, si tenemos en cuenta que dentro de las proyecciones del Ministerio de Salud Pública (Minsap), según declaraciones de Alberto Moronta Enrique, director de ese centro asistencial, está incrementar el doble de camas en Intensiva y casi el triple en Intermedia.
Pero, si no se han formado más especialistas, no ha sido por falta de proyección o porque las demandas no hayan recorrido un curso objetivo desde la base. De hecho, la primera versión del plan de plazas para el próximo año lectivo se realizó en una mesa de trabajo amplia, que reunió a todos los factores.
Los elementos a tener en cuenta fueron varios: especialidades “anémicas” (menor cantidad de especialistas), escenarios docentes, el claustro, los planes de colaboración, las bajas y las jubilaciones. Números iniciales ilustran alrededor de 176 plazas, con mayor número de capacidades para las que tienen menos profesionales disponibles.
Otras alternativas que, a largo plazo, pudieran dejar en una mejor posición a la asistencia médica han comenzado con la promoción de los internados verticales y con la autorización, de manera excepcional en los últimos dos años, del acceso por vía directa.
En la misma línea de análisis, la directora provincial de Salud, agrega que “a pesar de que el mayor número de plazas debe otorgarse a los especialistas en Medicina General Integral, a veces, cuesta sacarlos de los consultorios y traerlos al hospital”. En consonancia, comenzaron un trabajo diferenciado en cada municipio, previa autorización del Minsap.
De este modo, le han propuesto a quienes están certificados para ejercer Pediatría, Medicina Interna y Ginecobstetricia que completen su formación a partir de un reajuste del programa docente. Sin obviar habilidades y conocimientos, se valoraría en su justa medida el período que llevan en estas funciones y tendríamos más especialistas en menos tiempo.
Otras especialidades, sin ser básicas, recorren idéntica ruta crítica, la cual se bifurca entre el éxodo y la poca motivación de los muchachos para cursarlas, sobre todo, por el esfuerzo extra que implican. Las de la rama quirúrgica bien pudieran encabezar la lista.
Cirugía abierta
Dicen que en el aula de Cirugía del Antonio Luaces Iraola no se mueve una silla o se enciende la luz sin que el jefe del servicio, el doctor Alberto Bermúdez Balado, lo sepa. Quizás sean esa entrega y pericia, acumuladas en 32 años de trabajo, las que lo han mantenido de pie junto a su equipo, a pesar de cualquier contratiempo.
La cirugía ha sido, sin dudas, una de las ramas golpeadas por el impasse provocado por la COVID-19 y por las carencias, acrecentadas en los últimos tiempos por las limitaciones financieras del país y los impactos derivados del bloqueo económico, comercial y financiero de Estados Unidos contra Cuba, el cual solo en los primeros siete meses de 2021, según el informe de Cuba ante la Asamblea General de las Naciones Unidas, ocasionó pérdidas en el sector en el orden de los 113 millones 498 300.00 dólares, limitando el acceso, sobre todo, a medicamentos, insumos y equipamiento médico.
Las consecuencias de casi tres años con los salones para intervenciones electivas cerrados no solo derivan en una larga lista de pacientes en espera de una operación, sino en altibajos para completar ciclos docentes, en un aumento de los casos de urgencia y en una menor resolutividad en las consultas. No obstante, tan preocupante como esto es el número cada vez más pequeño de estudiantes que se interesan por la especialidad, lo cual ha calado hondo y amenaza ya el relevo.
“La Cirugía General es selectiva y han optado por ella quienes no tienen aptitudes. En otras etapas hemos tenido de 14 a 18 alumnos en formación, hoy son solo cuatro”, sentencia el jefe del Servicio y por ahí comienza la punta de la madeja.
El otro extremo podemos delimitarlo con dos elementos: de cuatro alumnos ayudantes, tres ya no quieren ser cirujanos, y el período de estudio se ha extendido, incluso, hasta seis años, pues, al operarse solo urgencias, los residentes no pueden asumir estos casos y desarrollar las habilidades prácticas requeridas en tiempo y forma.
La analogía entre las balas en una guerra, que no pueden malgastarse, tal cual sucede con los recursos en el quirófano, es el colmo de la complejidad.
Por eso, Bermúdez Balado reconoce que la motivación es un eslabón suelto: “Si en seis meses de especialidad, el residente solo ha podido suturar en Cuerpo de Guardia, se desencanta, eso ya lo hizo en el cuarto año de la carrera. Ningún cirujano se forma mirando”.
Conscientes en todos los niveles de que no le falta razón, las alternativas han llegado desde la academia para sortear con éxito los obstáculos de un curso atípico. Mirta Elena Rodríguez Rojas, vice rectora académica de la Universidad de Ciencias Médicas, especifica, primero, que ningún alumno se ha graduado sin cumplir lo contemplado en el currículo de su especialidad.
Para lograrlo pusieron en práctica estrategias metodológicas que garantizaron la adquisición gradual de los conocimientos, se preparó al claustro para asumir aquí actividades que debieron realizarse en otras provincias, y se controló la nivelación para determinar con certeza quiénes podrían presentarse a exámenes estatales y de promoción.
Hospital adentro esto se tradujo en una suerte de reorganización que, en el caso de Cirugía General, tuvo como eje principal al Comité Académico de la especialidad.
“Con el incremento de las urgencias llegamos a intervenir hasta cuatro pacientes por jornada. Evaluamos las estadísticas y comprobamos que realizábamos casi un turno quirúrgico solo con estos casos. Creamos un apoyo a la guardia con residentes que, por planificación, entran diariamente al salón y, luego, la guardia entra pasadas las 4:00 de la tarde”. No puede decirse que esta sea una solución mágica, sin embargo, ha aliviado la deuda de cara a los exámenes de diciembre.
Esa será la fecha tope para Rosabel Fiallo Gort, residente de Cirugía General, quien ha cumplido los requerimientos y podrá pasar página. Sus palabras confirman lo que ya sabemos: “La carga de trabajo recae siempre en nosotros, que nos formamos bajo el principio de ‘aprender haciendo’. Después de una guardia he ido directo al salón al tratarse de casos a los que les he dado el seguimiento y por la necesidad de aprovechar el tiempo para aprender. La vocación es imprescindible”.
En teoría todos los mecanismos están dispuestos para equilibrar con holgura vocación, necesidades y docencia, pero en la práctica son muchos los profesionales que hoy permanecen en sus puestos haciendo el doble. Será en ese punto de confluencia donde encontraremos los ejemplos felices para contar el día a día de la asistencia médica.
Amanda Tamayo Rodriguez
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